Depresión en Cuatro Dimensiones
La Organización Mundial de la Salud (OMS) explica el auge de la depresión por los cambios acelerados en la forma de vida, la desmembración de la familia y la lenta ruptura con las tradiciones y las estructuras sociales.
La depresión produce un hundimiento del plano vital en cuatro dimensiones: humor depresivo, anergia (falta de impulsos), discomunicación, y, por último, alteración de los ritmos vitales de sueño-vigilia y alimentación. Veamos se interpreta,las 4 dimensiones, con las que nosotros evaluamos también en nuestros paciente desde hace mas de 17 años. |
En el estado de ánimo depresivo sobresale inicialmente el pesimismo o amargura, la desesperanza, la tristeza, el hastío de la vida o la falta de placer, las preocupaciones morales o económicas, la hipocondría, las cefaleas, la opresión precordial y distintas sensaciones de malestar corporal.
En la anergia o vaciamiento de impulsos suele aparecer con mucha frecuencia desde el principio el aburrimiento o la apatía ( falta de ganas ), las cavilaciones obsesivas la indecisión la disminución de la actividad habitual en los trabajos o diversiones, la abstemia o dinamia ( fatiga corporal ), y el apagamiento de la libido sexual.
En el sector de la discomunicación los rasgos mas frecuentes inicialmente son la aflicción por cualquier cosa, el retraimiento social, las sensaciones de soledad o aislamiento la irritabilidad, el abandono de las lecturas, radio o televisión y el descuido en el arreglo personal y en el vestuario.
En la dimensión de la ritmopatía o desregulación de los ritmos suele sobresalir inicialmente la hiposomnia precoz, media o tardía, el empeoramiento por las mañanas, la perdida del apetito y de peso, la inestabilidad del estado subjetivo y objetivo a lo largo del día (oscilación circadiana de la sintomatología) El 50 % de las fases depresivas comienzan con un trastorno del sueño.
Siempre que una persona joven, adulta o anciana (en niños es diferente) muestre por lo menos 3 o 4 trazos de este conjunto, sobre todo si pertenecen a la misma dimensión y se mantienen como un mínimo 2 semanas, es preciso pensar seriamente que se este iniciando una depresión.
* La Depresión y su Diagnóstico
El humor depresivo
:El humor depresivo es un estado de ánimo impregnado de una negrura pesimista ,alimentado por la desesperanza o congoja con un halo de tristeza, que se organiza en torno a un núcleo integrado por el dolor moral o dolor por vivir. Carece el humor depresivo de una motivación o referencia concreta y es insensible al consuelo. Muchas veces lleva inherente la imagen de la muerte en forma de una añoranza, lo que sirve de germen a la tendencia autodestructora, elemento muy frecuente en los enfermos atenazados por el ánimo depresivo. Se ensambla, pues, el tormento presente y el horizonte negro o cerrado con el dolor por sentirse vivo. No es concebible un sufrimiento mayor. El humor depresivo mantiene una cerrazón hermética a cualquier tipo de placer o alegría, rasgo conocido como anhedonia (del griego an, «sin», y hedoné, «placer»), o sea una insensibilidad al placer. La pérdida de capacidad para experimentar alegría o placer se refleja algunas veces en una vivencia de infelicidad sumamente mortificante
Anergía
La debilitación de las energías o los impulsos se distribuye en estos tres grados: el nivel más ligero consiste en una falta de estimulaciones internas, o sea una ausencia o deficiencia de las motivaciones y los intereses, lo que suscita en el sujeto la sensación de apatía, hastío o aburrimiento, y de aquí que algunos depresivos ligeros capacitados para analizar sus experiencias refieren que sufren por sentirse apáticos o aburridos y no porque les agobie la desesperanza, la amargura o la tristeza. El nivel intermedio se refleja en una falta de reactividad a los estímulos externos, o sea una insensibilidad, fenómeno vivido por el sujeto como una sensación de vacío interior, que puede llegar a ser un embotamiento o una anestesia psíquica o afectiva, dato que al ser mucho más doloroso que el aburrimiento fue captado antaño como el elemento primordial de un estado depresivo sumamente mortificante, denominado melancolía anestésica. En este grado de anergia, más intenso, se produce tal inhibición psíquica global que el enfermo llega a sentirse petrificado o paralizado, como si estuviera casi muerto o inmerso en la nada, elemento característico de la llamada melancolía nihilista. Es lógico que la anergia afecte selectivamente a la facultad psíquica más energética de todas:la concentración de la atención. Al no poder prestar atención a los hechos tampoco se les puede recordar (no hay registro). De aquí que muchos enfermos depresivos esgriman quejas sobre la pérdida de memoria para las cosas recientes sin apercibirse de que el déficit se encuentra en suatención y no en su memoria. (Falla el registro). El vaciamiento psíquico puede reflejarse también en la afectividad, en forma de una sensación mortificante de que los sentimientos se han vuelto débiles o apagados o, lo que es todavía más doloroso, de incapacidad para sentir. Hay enfermos que se desesperan por no poder sentir tristeza ni siquiera ante los acontecimientos infortunados de la vida.
La voluntad anérgica está marcada por la dificultad de tomar decisiones. La falta de energía para inclinarse por una de las motivaciones presentes conduce a dejarse dominar por las dudas y las vacilaciones.
El pensamiento desprovisto de energía suficiente adquiere una forma oscura, estrecha, lenta y reiterativa, conduciendo a veces a la aparición de fenómenos obsesivos o al pensamiento en círculo o rumiante. La escasez de ideas, ocurrencias y fantasías equivale a cortar la fuente de la creatividad. Los enfermos se quejan de tener en la cabeza como un velo que les impide tomar contacto consigo mismos y de que no se les ocurre nada.
En la esfera somática la anergia se refleja en alteraciones diversas: fatiga, inhibición sexual, vagotonía, disminución de las secreciones y signos de envejecimiento.
La forma de fatiga más frecuente es la que dimana de la anergia. Sin embargo, en muchos estudios amplios sobre la fatiga crónica no se incluye entre sus causas a la enfermedad depresiva. El cansancio depresivo puede aparecer como adinamia (falta de ganas de moverse) o de astenia (fatiga precoz). Algunas veces se acompaña la fatiga depresiva de dolores musculares acentuados con los movimientos. El síndrome integrado por la fatiga crónica y la fibromialgia (mialgia significa dolor muscular) corresponde muchas veces a un estado depresivo.
La inhibición sexual se genera a causa de la falta de deseos y de una capacidad suficiente. En consecuencia, se reduce o anula la actividad sexual y/o aparecen signos de disfunción sexual, tales como impotencia en los hombres y frigidez en las mujeres. La inclusión de la disfunción sexual en la anergia se justifica porque esta actividad tiene un condicionamiento energético fundamental -no olvidemos que la libido se suele definir como la energía psíquica subconsciente, aunque su desarrollo se produce en forma de una actividad periódica o rítmica.
Vagotonía El predominio del sistema vago o parasimpático sobre el simpático es aquí frecuente por constituir el sistema ahorrador de energías, por cuyo motivo se le denomina también sistema trofotropo. La vagotonía se traduce ante todo en trastornos gastrointestinales (náuseas; vómitos acuosos, estreñimiento espasmódico, descargas diarreicas), y en un plano secundario en polaquiuria (micción frecuente) y rara vez mediante bradicardia (pulso lento) e hipertensión arterial.
En la serie de la disminución de las secreciones sobresale la falta de lagrimeo y sobre todo la sequedad de boca. La reducción del flujo de saliva es uno de los signos anérgicos más constantes. Los aparentes signos de envejecimiento precoz como la caída del pelo de cabeza, la disminución del vello corporal en los hombres, el agrietamiento de las uñas y la multiplicación de las arrugas de la piel toman algunas veces, de un modo aislado o global, una posición destacada en el cuadro clínico.
El empobrecimiento impulsivo, emocional, ideativo y volitivo al que nos hemos referido, se traduce en el descenso de la actividad ocupacional del sujeto. Se sostienen más tiempo las actividades ceñidas al cumplimiento de un papel familiar o laboral o un programa preestablecido que los actos que requieren mayor iniciativa personal o el esfuerzo de tomar decisiones, como ocurre en el comportamiento del ocio o durante el tiempo libre. La tendencia a recluirse en la cama o en un sofá conduce a guardar un reposo permanente a no raros depresivos anérgicos. La reclusión en la cama indefinida, trastorno denominado clinomanía, ocupa el período terminal de algunos depresivos no tratados.
Todos los movimientos se vuelven lentos, emparejados con una voz débil y apagada y una palabra suave, lenta y parsimoniosa. Tal inhibición psicomotora puede llegar a plasmarse en un estado de estupor, ocasionado por la supresión de los movimientos espontáneos. El índice de movilidad es válido para evaluar el grado de la anergia.
La postura predilecta del anérgico abandonado a sí mismo es la de mantenerse sentado o inmóvil, con el tronco abatido y la cabeza inclinada hacia abajo y sostenida por la mano.
La voluntad anérgica está marcada por la dificultad de tomar decisiones. La falta de energía para inclinarse por una de las motivaciones presentes conduce a dejarse dominar por las dudas y las vacilaciones.
El pensamiento desprovisto de energía suficiente adquiere una forma oscura, estrecha, lenta y reiterativa, conduciendo a veces a la aparición de fenómenos obsesivos o al pensamiento en círculo o rumiante. La escasez de ideas, ocurrencias y fantasías equivale a cortar la fuente de la creatividad. Los enfermos se quejan de tener en la cabeza como un velo que les impide tomar contacto consigo mismos y de que no se les ocurre nada.
En la esfera somática la anergia se refleja en alteraciones diversas: fatiga, inhibición sexual, vagotonía, disminución de las secreciones y signos de envejecimiento.
La forma de fatiga más frecuente es la que dimana de la anergia. Sin embargo, en muchos estudios amplios sobre la fatiga crónica no se incluye entre sus causas a la enfermedad depresiva. El cansancio depresivo puede aparecer como adinamia (falta de ganas de moverse) o de astenia (fatiga precoz). Algunas veces se acompaña la fatiga depresiva de dolores musculares acentuados con los movimientos. El síndrome integrado por la fatiga crónica y la fibromialgia (mialgia significa dolor muscular) corresponde muchas veces a un estado depresivo.
La inhibición sexual se genera a causa de la falta de deseos y de una capacidad suficiente. En consecuencia, se reduce o anula la actividad sexual y/o aparecen signos de disfunción sexual, tales como impotencia en los hombres y frigidez en las mujeres. La inclusión de la disfunción sexual en la anergia se justifica porque esta actividad tiene un condicionamiento energético fundamental -no olvidemos que la libido se suele definir como la energía psíquica subconsciente, aunque su desarrollo se produce en forma de una actividad periódica o rítmica.
Vagotonía El predominio del sistema vago o parasimpático sobre el simpático es aquí frecuente por constituir el sistema ahorrador de energías, por cuyo motivo se le denomina también sistema trofotropo. La vagotonía se traduce ante todo en trastornos gastrointestinales (náuseas; vómitos acuosos, estreñimiento espasmódico, descargas diarreicas), y en un plano secundario en polaquiuria (micción frecuente) y rara vez mediante bradicardia (pulso lento) e hipertensión arterial.
En la serie de la disminución de las secreciones sobresale la falta de lagrimeo y sobre todo la sequedad de boca. La reducción del flujo de saliva es uno de los signos anérgicos más constantes. Los aparentes signos de envejecimiento precoz como la caída del pelo de cabeza, la disminución del vello corporal en los hombres, el agrietamiento de las uñas y la multiplicación de las arrugas de la piel toman algunas veces, de un modo aislado o global, una posición destacada en el cuadro clínico.
El empobrecimiento impulsivo, emocional, ideativo y volitivo al que nos hemos referido, se traduce en el descenso de la actividad ocupacional del sujeto. Se sostienen más tiempo las actividades ceñidas al cumplimiento de un papel familiar o laboral o un programa preestablecido que los actos que requieren mayor iniciativa personal o el esfuerzo de tomar decisiones, como ocurre en el comportamiento del ocio o durante el tiempo libre. La tendencia a recluirse en la cama o en un sofá conduce a guardar un reposo permanente a no raros depresivos anérgicos. La reclusión en la cama indefinida, trastorno denominado clinomanía, ocupa el período terminal de algunos depresivos no tratados.
Todos los movimientos se vuelven lentos, emparejados con una voz débil y apagada y una palabra suave, lenta y parsimoniosa. Tal inhibición psicomotora puede llegar a plasmarse en un estado de estupor, ocasionado por la supresión de los movimientos espontáneos. El índice de movilidad es válido para evaluar el grado de la anergia.
La postura predilecta del anérgico abandonado a sí mismo es la de mantenerse sentado o inmóvil, con el tronco abatido y la cabeza inclinada hacia abajo y sostenida por la mano.
Discomunicación :
La comunicación interindividual o interpersonal es un proceso circular que exige a los dos interlocutores desempeñar los papeles de emisor y receptor, sobre todo hablando y escuchando y también gesticulando y observando. Circulan así entre ambos sujetos diversos contenidos significativos distribuidos en unidades comunicacionales o mensajes. El metalenguaje o meta comunicación es la comunicación sobre la comunicación, la comunicación que da una clave de sentido al mensaje comunicado. Este sentido puede ser implícito, o sea contenido en la relación que conexiona ambas partes, o explícito, mediante alguna expresión verbal o algún gesto que subraya el significado del mensaje, por ejemplo una mímica amenazadora o decir «esto es una broma». El trastorno de la intercomunicación arranca de un fallo de la capacidad de sintonización vital con los demás y con el espacio circundante, vector que ocupa un lugar primordial en el estrato vital del ser humano. A partir de este fallo, el depresivo no puede comunicarse con los otros, radical incomunicante completamente distinto al de la incomunicación esquizofrénica: el paciente esquizofrénico trata de no comunicarse para construir un mundo propio a espaldas de la realidad.
La discomunicación depresiva es un trastorno que conduce al aislamiento del enfermo depresivo mediante el bloqueo de la emisión y la recepción, un doble bloqueo comunicativo podríamos decir, y la distorsión de la meta comunicación, en forma del registro por ambas partes de frecuentes mensajes engañosos o contradictorios El depresivo discomunicado, además de volverse muy introvertido como es lógico y estar poseído por la soledad, ofrece un terreno favorable para el surgimiento de los sentimientos negativos ante los demás, como la irritabilidad, la hostilidad, la des- confianza y los celos. Todos ellos sentimientos prestos a manifestarse mediante una conducta agresiva contra los familiares, los amigos o los acompañantes. Queda así anotado que, en contra de lo que se ha venido manteniendo en base a un supuesto antagonismo entre el humor depresivo y la agresividad, la depresión no determina de por sí la anulación de la violencia contra los demás, sino que incluso puede promocionarla utilizándola como válvula de desahogo para el aislamiento y lasoledad, lo que ocurre con mucha mayor frecuencia en los hombres que en las mujeres. En esta línea surgen algunas modalidades especiales de depresión sobrecargadas de violencia de manifestación continua o a ráfagas.
La discomunicación depresiva es un trastorno que conduce al aislamiento del enfermo depresivo mediante el bloqueo de la emisión y la recepción, un doble bloqueo comunicativo podríamos decir, y la distorsión de la meta comunicación, en forma del registro por ambas partes de frecuentes mensajes engañosos o contradictorios El depresivo discomunicado, además de volverse muy introvertido como es lógico y estar poseído por la soledad, ofrece un terreno favorable para el surgimiento de los sentimientos negativos ante los demás, como la irritabilidad, la hostilidad, la des- confianza y los celos. Todos ellos sentimientos prestos a manifestarse mediante una conducta agresiva contra los familiares, los amigos o los acompañantes. Queda así anotado que, en contra de lo que se ha venido manteniendo en base a un supuesto antagonismo entre el humor depresivo y la agresividad, la depresión no determina de por sí la anulación de la violencia contra los demás, sino que incluso puede promocionarla utilizándola como válvula de desahogo para el aislamiento y lasoledad, lo que ocurre con mucha mayor frecuencia en los hombres que en las mujeres. En esta línea surgen algunas modalidades especiales de depresión sobrecargadas de violencia de manifestación continua o a ráfagas.
Ritmopatía:
Los ciclos de la actividad/descanso, la alimentación y el sueño coinciden en agruparse entre los fenómenos psicobiológicos rítmicos llamados ritmos circadianos. Esta denominación obedece a que estos ritmos poseen un período aproximado de 24 horas, o sea, que integran un ciclo que dura un día, a cuya duración alude la palabra circadiano, que significa en latín alrededor de un día.
La programación de estos procesos rítmicos circadianos corre a cargo de un marcapasos interior, una especie de regulador central anclado en la vitalidad, cuyo adecuado funcionamiento precisa el apoyo de ciertos indicadores externos o sincronizadores ambientales. El crono acoplador o sincronizador ambiental más poderoso para los tres ciclos señalados es el formado por la sucesión de la luz y la oscuridad, el día y la noche. Su función reguladora se refuerza cuando cuenta con el acoplamiento adecuado de ciertos hábitos psicosociales cotidianos, diferentes a tenor del ciclo: sobre el ciclo actividad/descanso la influencia psicosocial reguladora principal proviene de un hábito de trabajo regular y disciplinado; el ritmo de la alimentación encuentra su factor social sincronizador más influyente en mantener un horario regular de comidas, y el ciclo sueño/vigilia se afianza cuando existe una fijación estable en la hora de acostarse. Con independencia del influjo emanado de los acopladores ambientales físicos y sociales, la alteración de los tres ciclos, actividad/descanso, alimentación y sueño, presentada en los depresivos ritmópatas, obedece primordialmente a la inestabilidad y/o la debilitación de los reguladores internos a consecuencia de la pérdida de la fuerza vital. La desregulación del ciclo actividad/descanso puede manifestarse por una serie de fluctuaciones del estado mental imprevisibles a lo largo del día o por una mejoría por las tardes y empeoramiento por las mañanas o menos veces al revés. La desregulación mental anárquica de las frecuentes fluctuaciones suele ocurrir en los cuadros depresivos ligeros, ya que a medida que la depresión se hace más acentuada el trastorno depresivo se vuelve más continuo y sostenido.
Los trastornos del apetito y el peso ocupan entre los trastornos ritmopáticos el segundo lugar, a continuación de los trastornos del sueño. Su manifestación más frecuente es la anorexia acompañada de pérdida de peso. La mayor parte de las anorexias mentales constituyen en realidad una conducta sintomática del estado depresivo. Su trastorno básico no es verdaderamente la anorexia (falta del apetito), sino un rechazo del alimento determinado por la fobia a ganar peso. En el otro polo, los episodios de "atracones de dulces y pan ", conocidos como bulimia y vividos con una sensación de culpa abrumadora, deben su origen casi siempre a un estado depresivo.
El ciclo circadiano por excelencia es el integrado por el ritmo sueño/vigilia o ritmo nictameral. El sueño está casi siempre perturbado en los depresivos. Algunos psiquiatras clásicos se resistían a admitir la existencia de una depresión en ausencia de un trastorno del sueño. La perturbación del sueño más frecuente en los depresivos es el insomnio precoz, que se refiere a la dificultad de conciliar el sueño. También es muy frecuente el insomnio medio, en el que el sueño queda sometido a la presentación de pesadillas nocturnas o a la interrupción mediante despertares. El insomnio tardío, en el que se produce el despertar precozcon imposibilidad de reanudar el sueño, representa el trastorno sómnico de mayor peso específico para el diagnóstico de la depresión, aunque no sea tan frecuente como el medio y el precoz.
Para el enfermo depresivo las noches suelen ser muy mortificantes a causa de la escasez del sueño, la abundancia de pesadillas y la sensación de que el sueño ha sido muy poco reparador, sensación alimentada sobre todo por el insomnio tardío. No son raros los enfermos depresivos en los que se asocian las tres formas de insomnio. Ello no es óbice para que un 15 por ciento de depresivos sea dominado por la hipersomnia (aumento del sueño), con una presencia continuada a lo largo del día o en forma de crisis. En los depresivos hipersomnes suele haber también aumento del peso. Por otro parte, la inversión del ritmo sueño/vigilia hace que un amplio grupo de depresivos pase los días durmiendo y las noches en vela.
La programación de estos procesos rítmicos circadianos corre a cargo de un marcapasos interior, una especie de regulador central anclado en la vitalidad, cuyo adecuado funcionamiento precisa el apoyo de ciertos indicadores externos o sincronizadores ambientales. El crono acoplador o sincronizador ambiental más poderoso para los tres ciclos señalados es el formado por la sucesión de la luz y la oscuridad, el día y la noche. Su función reguladora se refuerza cuando cuenta con el acoplamiento adecuado de ciertos hábitos psicosociales cotidianos, diferentes a tenor del ciclo: sobre el ciclo actividad/descanso la influencia psicosocial reguladora principal proviene de un hábito de trabajo regular y disciplinado; el ritmo de la alimentación encuentra su factor social sincronizador más influyente en mantener un horario regular de comidas, y el ciclo sueño/vigilia se afianza cuando existe una fijación estable en la hora de acostarse. Con independencia del influjo emanado de los acopladores ambientales físicos y sociales, la alteración de los tres ciclos, actividad/descanso, alimentación y sueño, presentada en los depresivos ritmópatas, obedece primordialmente a la inestabilidad y/o la debilitación de los reguladores internos a consecuencia de la pérdida de la fuerza vital. La desregulación del ciclo actividad/descanso puede manifestarse por una serie de fluctuaciones del estado mental imprevisibles a lo largo del día o por una mejoría por las tardes y empeoramiento por las mañanas o menos veces al revés. La desregulación mental anárquica de las frecuentes fluctuaciones suele ocurrir en los cuadros depresivos ligeros, ya que a medida que la depresión se hace más acentuada el trastorno depresivo se vuelve más continuo y sostenido.
Los trastornos del apetito y el peso ocupan entre los trastornos ritmopáticos el segundo lugar, a continuación de los trastornos del sueño. Su manifestación más frecuente es la anorexia acompañada de pérdida de peso. La mayor parte de las anorexias mentales constituyen en realidad una conducta sintomática del estado depresivo. Su trastorno básico no es verdaderamente la anorexia (falta del apetito), sino un rechazo del alimento determinado por la fobia a ganar peso. En el otro polo, los episodios de "atracones de dulces y pan ", conocidos como bulimia y vividos con una sensación de culpa abrumadora, deben su origen casi siempre a un estado depresivo.
El ciclo circadiano por excelencia es el integrado por el ritmo sueño/vigilia o ritmo nictameral. El sueño está casi siempre perturbado en los depresivos. Algunos psiquiatras clásicos se resistían a admitir la existencia de una depresión en ausencia de un trastorno del sueño. La perturbación del sueño más frecuente en los depresivos es el insomnio precoz, que se refiere a la dificultad de conciliar el sueño. También es muy frecuente el insomnio medio, en el que el sueño queda sometido a la presentación de pesadillas nocturnas o a la interrupción mediante despertares. El insomnio tardío, en el que se produce el despertar precozcon imposibilidad de reanudar el sueño, representa el trastorno sómnico de mayor peso específico para el diagnóstico de la depresión, aunque no sea tan frecuente como el medio y el precoz.
Para el enfermo depresivo las noches suelen ser muy mortificantes a causa de la escasez del sueño, la abundancia de pesadillas y la sensación de que el sueño ha sido muy poco reparador, sensación alimentada sobre todo por el insomnio tardío. No son raros los enfermos depresivos en los que se asocian las tres formas de insomnio. Ello no es óbice para que un 15 por ciento de depresivos sea dominado por la hipersomnia (aumento del sueño), con una presencia continuada a lo largo del día o en forma de crisis. En los depresivos hipersomnes suele haber también aumento del peso. Por otro parte, la inversión del ritmo sueño/vigilia hace que un amplio grupo de depresivos pase los días durmiendo y las noches en vela.
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